A Primeira Câmara de Direito Privado do TJMT decidiu que a GEAP Autogestão deve pagar tratamento multidisciplinar para um paciente diagnosticado com TEA, incluindo método ABA, mesmo fora do rol da ANS. Além disso, manteve indenização de R$ 8 mil por danos morais ao beneficiário. A decisão foi proferida pelo relator desembargador Ricardo Gomes de Almeida.
O caso começou com uma ação ajuizada pelo paciente contra o plano de saúde. Ele pedia o custeio integral de terapias multidisciplinares para TEA, como método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, equoterapia e musicoterapia, realizadas na Clínica Mundo Azul.
A sentença de 1º grau já havia determinado o custeio integral do tratamento e condenado a GEAP a pagar R$ 8 mil por danos morais, limitando a coparticipação a duas mensalidades. A operadora recorreu alegando que o rol da ANS é taxativo e que não seria obrigada a cobrir métodos como ABA, equoterapia e musicoterapia, além de defender que o tratamento ocorresse apenas na rede credenciada.
O desembargador Ricardo Gomes de Almeida entendeu que a Lei 14.454/2022 e a regra da ANS (RN 539/2022) mudaram. A lista da ANS não é mais uma lista fechada. Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos que o médico receitar, desde que haja provas científicas de que funcionam.
Para ele, é obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos com base em evidências científicas, especialmente para TEA, incluindo o método ABA e terapias complementares, quando há indicação médica.
O colegiado manteve a obrigação de custeio integral do tratamento prescrito, sem limite de sessões. Quanto ao atendimento fora da rede credenciada, o TJMT decidiu que o reembolso é devido quando comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede própria, mas limitado aos valores da tabela contratual.
O acórdão também manteve a condenação por danos morais. Para os desembargadores, a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza conduta abusiva e frustra a legítima expectativa do beneficiário.
